"יש לך אולי רעיון לפסיכולוגית מצוינת, שתהיה מכילה אבל שלא רק תשתוק ותהנהן?!"

שמעתי אולי עשרות בקשות מהסוג הזה ואכן, פניות רבות לטיפול מתחילות ככה, בהמלצה, מפה לאוזן, מחבר או מאיש מקצוע. ההנחה המובלעת בבקשות הלללו היא שטיפול מוצלח תלוי במטפל וזה וודאי נכון: מטפל טוב הוא תנאי הכרחי לטיפול משמעותי.

אבל בטיפול פסיכולוגי, דמות המטפל היא לא חזות הכל. לא רבים יודעים אבל ישנם סוגי טיפול שונים מאוד (עד כדי הפוכים) אחד מהשני וטיפול אפשר לבחור!

אבל איך בוחרים טיפול פסיכולוגי?!

כדי לצמצם את השאלה הענקית הזאת, נסתכל כרגע רק על טיפול פסיכולוגי פרטני – בניגוד למשל לטיפולים אחרים משלימים כמו: טיפול תרופתי, טיפול זוגי, טיפול משפחתי, או התערבות מערכתית (מול גורמים בבית ספר, קהילה, ארגון וכו'). אבל גם אחרי שצמצמנו, עדיין נותרנו עם המון גישות בתוך הטיפול הפסיכולוגי הפרטני שמגיעות לרוב ארוזות באותיות גדולות באנגלית (כמו למשל: ACT, EMDR, DBT).

ישנם מרפאות ומכונים מצוינים שמתמחים בהתאמה של טיפול למטופל, אבל לנוחיותכם, בחרתי להציג כאן את שני אשכולות הטיפול המרכזיים, ככל הנראה השניים המוכרים ביותר בארץ ובעולם: הטיפול הפסיכודינמי (PDT: Psychodynamic Therapy) והטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT: Cognitive Behavior Therapy).

ההכשרה של רוב הפסיכולוגים הקליניים בארץ, כולל של עבדכם הנאמן, מתבססת ברובה על הטיפול הפסיכודינמי. עם זאת, בשנים האחרונות יותר ויותר מטפלים משלבים כלים מתוך הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי.

טיפול פסיכודינמי (PDT)

הטיפול הפסיכודינמי (PDT: Psychodynamic Therapy) ששורשיו בפסיכואנליזה של זיגמונד פרויד, מדגיש באופן מסורתי את ההתבוננות העצמית (אינטרוספקציה) ונמנע לרוב מהתערבויות ישירות של המטפל. מטרת המטפל היא, בלשונו של פרויד: "להביא לידיעת המטופל את רגשותיו הבלתי מודעים, המודחקים ולחשוף את ההתנגדויות של המטופל להרחבת ידיעתו את עצמו" (מתוך: דרכיה של התרפיה הפסיכואנליטית, 1919). תפקיד המטפל הפסיכודינמי הוא לעזור למטופל להיות מודע לסיבות שגרמו להופעת הסימפטומים מהם הוא סובל, בייחוד כאשר סיבות אלו אינן לגמרי ידועות

פרויד הדגיש שהמטפל צריך להביא את הטראומות, החוויות הלא מודעות והפנטזיות אל המודעות בצורה חיה ונוגעת ולא בצורה אינטלקטואלית ומנותקת. מלאני קליין, שהרחיבה את התיאוריה של פרויד, הגדירה את המשימה של הפסיכואנליטיקאי להעביר למטופל ידע "מיידי ועמוק", לנסות ולהתקרב ל- "אמת הנפשית הלא מודעת" של המטופל המתקיימת תוך כדי הפגישה הטיפולית.

רחל בלס, פסיכואנליטיקאית קלייניאנית ישראלית תטען בהמשך לכך שמשימה זו היא ליבה של הפסיכואנליזה: ההתייחסות ישירה לחוויות לא מודעות (אך בכל זאת מאוד מוחשיות) תוך כדי הפגישה, בלי לנסות להכליל את החוויות הללו או להתבונן בהן באופן אינטלקטואלי. לדבריה, ההתייחסות הזאת, היא היא ה- X factor,  אותו רכיב סודי שמביא לשינוי עמוק ומשמעותי בנפשו של המטופל.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

לעומת הטיפול הפסיכודינמי, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT: Cognitive Behavior Therapy) מאופיין בהשפעה ישירה של המטפל על תהליך החשיבה (Cognition) ועל דפוסי ההתנהגות (Behavior) של המטופל.

אהרון בק, מייסד גישת ה- CBT מתאר את הטיפול כטיפול מוכוון מטרה שמתמקד בפתרון בעיות. כבר בתחילת הטיפול מגדירים מטרות ספציפיות ורובן ככולן של הפגישות הטיפוליות הן מוּבְנוׄת ומיועדות לקידום המטרות הללו.

בהפרעת חרדה, ההתערבות ההתנהגותית המרכזית היא חשיפה הדרגתית: המטפל מעודד את המטופל להיחשף באופן הדרגתי לגירוי או לאירוע ממנו הוא כה מפחד. זה יכול אולי להשמע פשטני אבל האמת שזה אחד מהכלים העוצמתיים ביותר שיש כיום למטפלים בגישה הזאת. חשיפה עובדת!

בהפרעת דיכאון, ההתערבות ההתנהגותית היא הגברה יזומה וישירה של התנהגויות חיוביות (Behavioral activation). מטפלים בגישת CBT מעודדים באופן אקטיבי התנהגויות קונסטרוקטיביות כמו גם פעילויות מהנות על מנת להפחית את הסימפטומים הדיכאוניים של מטופליהם.

בשתי ההפרעות, גם בחרדה וגם בדיכאון, יש כמובן גם עבודה ישירה על הקוגניציה, כלומר על המחשבה. התיאוריה הקוגניטיבית מניחה שהפרעות נפשיות נובעות או קשורות לעיוותי חשיבה של המטופל. כאשר לדוגמה, מטופל "נכנס לדיכאון" בעקבות כישלון במבחן, יכולה להיות לו אמונה מוטעית שהכישלון (החד פעמי) מסמל את העובדה שהוא טיפש ולוזר ושהוא לעולם לא יצליח. תפקידו של המטפל הקוגניטיבי הוא ללמד ולאמן את המטופלים לזהות, להגיב, לשנות ולשקם (reconstruct) את דפוסי המחשבות השליליות ואת האמונות המוטעות, הלא-אדפטיביות, שיש להם לגבי עצמם.

המחלוקת בין PDT ו CBT

בסוף הרשומה, ניגע בתכל'ס – איך לבחור טיפול.

אני יודע שכאן זה אינטרנט, וקדימה 'תאמלק' לנו את מה שצריך לדעת, אבל במקרה הזה אין ברירה, כדי לבחור טיפול פסיכולוגי – שעולה בדר"כ לא מעט כסף והופך להיות חלק משמעותי בחיינו – עלינו להבין את עיקריי המחלוקת.

ההבדלים העקרוניים בין שתי הגישות הובילו לדיון ארוך שנים בשאלה: איזה מן הטיפולים הללו יעיל יותר אך הדיון הפך סוער, תחרותי ולהתרשמותי, לא תמיד ענייני. מנקודת המבט של המחקר האמפירי, הניסויי, CBT "פתח פער" משמעותי. בעוד שהטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי היה מושא למחקר אקראי ומבוקר (randomized control trials) ולמחקר השוואתי (comparative studies) כבר מראשיתו, תיאורטיקנים פסיכודינמיים נהגו לרוב להתנגד למחקר כמותי. CBT באופיו, הוא טיפול-מבוסס-ראיות ויעילותו נמדדה בעשרות מחקרים קליניים. בעשורים האחרונים, זכה CBT לדיכאון לתמיכה אמפירית רחבה, הן בקרב מבוגרים והן בקרב ילדים ומתבגרים. לאחרונה החלו גם להצטרף עדויות מתחום הנוירופסיכולוגיה שמשתלבות אל תוך המודל הקוגניטיבי לדיכאון. מנגד, בשנים האחרונות, לצד התפתחויות ושינויים במדיניות ציבורית בתחומי בריאות הנפש, מטפלים בגישת PDT החלו גם הם להכיר בחשיבות המחקר המבוקר על יעילות הטיפול ומחקרי מטא-אנליזה עדכניים מוכיחים ש PDT הוא טיפול יעיל לדיכאון. תמונת המצב כעת היא שמחקרים השוואתיים רבים טוענים שישנו סוג של שוויון בתוצאות שני הטיפולים ושההבדל ביעילות שלהם הוא שולי.

רכיבים טיפוליים משותפים (Common factors)

ציפור הדודו החכם מהרפתקאות אליס בארץ הפלאות שפסק: "כולם ניצחו ולכן כולם צריכים לקבל פרסים" שב לתחייה. לפי הטיעון המוכר והנחקר הזה, יעילותם של טיפולים פסיכולוגיים שונים היא פחות או יותר שווה, ואין טיפול אחד שעדיף על משנהו. גם כאשר מחקרים כן מוצאים הבדלים בין טיפולים, התומכים בפסק הדין של ציפור הדודו טוענים שמחקרים השוואתיים מניבים לרוב תוצאות ש"מסתדרות" עם הגישה המועדפת על עורך המחקר, תופעה המוכרת כאפקט נאמנותו של החוקר.

למרות האידיליה המשתקפת ממנו, פסק הדין של ציפור הדודו לבדו אינו יכול לשמש כבסיס להמלצות מעשיות למטופלים אשר סובלים מדיכאון. מסיבה זו, מאמץ מחקרי רב מופנה לחקר תתי-הגורמים המשותפים לטיפולים, להתאמה של טיפולים שונים לתתי-סוגים של דיכאון, ולבחינה של ציפיות והעדפות של מטופלים.

מחקרים השוואתיים בוחנים לרוב את יעילות הטיפולים כמכלול (במקום לפרק את הטיפול למרכיביו). כל גישה בפסיכותרפיה כוללת מספר רב של רכיבים, מתפקיד המטפל ועד מסגרת הטיפול (setting) וההתערבויות הפרטיקולריות לגישה. כך, למרות שהרציונל הטיפולי בין שתי הגישות נראה על פניו שונה, PDT ו CBT חולקים גם בהכרח רכיבים טיפוליים משותפים. חלק מהרכיבים הללו נובעים מתוך התיאוריה עצמה וחלקם יותר אקראיים. לדוגמה, עצם הכניסה לתהליך הטיפולי בכל סוג של טיפול יכול לגרור עליה בציפיות של המטופל להרגיש הקלה בסימפטומים הדיכאוניים והציפיות הללו יכולות בתורן להשרות אווירה של תקווה ומוטיבציה לשינוי. מעל הכל, שתי הגישות מדגישות את הברית הטיפולית שבין המטפל למטופל כתנאי חיוני להצלחת הטיפול. איכות הקשר שבין המטופל למטפל הוא אחד מרכיבי הטיפול הנחקרים ביותר והוא הוכח כתורם ליעילות הטיפול, ללא תלות בסוג הטיפול הספציפי אשר הועמד למבחן.

רכיבים טיפוליים מנוגדים

הפסיכולוג ג'ונת'ן שדלר, שאסף עדויות אמפיריות ליעילות הטיפול הדינמי, מתאר שבעה מאפיינים של טכניקות פסיכודינמיות. כאן נציג שלושה מאפיינים מתוכם שככל הנראה לא יתקבלו על דעתם של מטפלים בגישת CBT.

דיון בחוויות מהעבר – חלק נכבד מהפגישה הטיפולית בגישה הפסיכודינמית מוקדש לחוויות ילדות. הנחה בסיסית בטיפול הפסיכודינמי היא שחוויות עבר וקשרים מוקדמים עם ההורים (או מטפלים אחרים) מותירים חותם על אישיות המטופל ודרכם ניתן להבין את הקשיים הרגשיים העכשוויים. תיאורטיקנים בגישת CBT אינם ספקנים כלפי ההנחה הזו. בהתבסס על ההנחה שבני אדם מתחילים לפתח רעיונות לגבי עצמם (אמונות ליבה) כבר בילדות, ההמשגה הקוגניטיבית מחייבת את המטפלים לאסוף מידע על חוויות העבר של מטופליהם (למשל: מה היו האינטראקציות והאירועים המשמעותיים בחייו של המטופל וכו').  עם זאת, יתכן כי המאפיין הספציפי הזה של הטיפול הפסיכודינמי אכן מבחין בין CBT ל PDT. טיפול CBT לרוב מתמקד בהווה. מטפלים בגישת CBT, ובייחוד כאלו בעלי אוריינטציה התנהגותית דומיננטית, יכולים לשים פחות דגש על העבר, מתוך הנחה שעיסוק בפעילויות מהנות או מאבק פעיל בדפוסי חשיבה שליליים יכולים להיות מועילים, ללא קשר לגורמים המוקדמים שהביאו לדיכאון מלכתחילה. ההחלטה להקדיש זמן לחקר אירועים מהעבר נשקלת לרוב על ידי מטפלים קוגניטיביים-התנהגותיים כאשר הברית הטיפולית בסכנה, למשל כאשר מטופל מתעקש לדון בעבר. לחילופין, מטפלים יכולים לשקול בחינה משותפת של אירועים מהעבר כאסטרטגיה להגברת המוטיבציה של המטופל לאתגר את האמונות שלו אודות עצמו. מטפל יכול לומר: "כמעט כל ילד שהיה חווה את מה שאתה עברת היה מפתח אמונה שהוא חסר יכולת").

מיקוד בקשר הטיפולי עצמו – מאמץ רב מוקדש בטיפול הפסיכודנימי לפצח את אופי הקשר שהולך ונוצר בין המטופל ובין המטפל. תמות חוזות מתוך הקשר הטיפולי (לדוגמה: חשד, כעסים) נדונות לרוב כמייצגות את היחסים של המטופל בעולם האמיתי. מאפיין זה נחשב לרוב כמאפיין מובחן של טיפול פסיכודינמי מפני שהוא מתייחס למונחים הפסיכואנליטיים הוותיקים: העברה והעברת-נגד. הקשר בין המטופל והמטפל אינו נראה כמיקוד בטיפול CBT. נציין כי מטפלים בגישת CBT משתמשים מידי פעם בדוגמאות חיות מתוך ההתרחשות בקשר הטיפולי על מנת להמחיש התנהגויות לא אדפטיביות כגון הימנעות ממצבי דחק. עם זאת, הרציונאל הטיפולי שלהם נובע מתוך רציונאל כללי יותר של מיקוד ב'כאן ובעכשיו' ופחות מתוך מיקוד בקשר הטיפולי.

חקר חיי הפנטזיה (fantasy life) – "בניגוד לגישות אחרות בהם מטפלים מבנים באופן אקטיבי את הפגישות, טיפול פסיכודנימי מעודד את המטופל לדבר באופן חופשי את כל אשר על ליבו" (Shedler, 2012). באמצעות השיחה החופשית, מטופלים מגלים את צפונות ליבם, את הפנטזיות הלא מודעות שלהם ואת פחדיהם הכמוסים ואלו משמשים את המטפל כמקור עשיר של מידע על המטופל. מאפיין זה מתכתב עם מטרה מוצהרת בטיפול פסיכודינמי לשפר את יכולת המטופל להבין את עצמו (את רגשותיו ואת מניעיו) "מעבר להפחתת סימפטומים" ולעזור למטופל להתקדם על עבר צמיחה פסיכולוגית כללית יותר. מאפיין זה אכן מתרחק מהמיקוד המרכזי של הפחתת סימפטומים ב CBT. לא זו בלבד שרוב הפגישות הקוגניטיביות התנהגותיות מובנות, טכניקה טיפולית לגיטימית היא לעצור בעדינות את המטופל על מנת להכווין את הפגישה הטיפולית ולשמור על המיקוד שנבחר בטיפול.

אז מה עושים? איך בוחרים טיפול

אז עכשיו, אחרי שאתם כבר מומחים בגישות השונות, אציג את הרציונאל המשמש פסיכולוגים רבים במערכת בריאות הנפש, בהחלטה לאיזה טיפול כדאי "לשבץ" את המטופל.

אסייג ואומר שהצגת הרציונאל תעשה בצורה קצרה על גבול הפשטנית. ההחלטה במרפאות בריאות הנפש מתבצעת לאחר פגישת היכרות מעמיקה עם המטופל ולאחר התייעצות רב מקצועית (עם פסיכיאטר, עובד סוציאלי, ומטפלים בגישות שונות). עם זאת, למרות הפשטנות,  חשוב בעיניי להכיר את הרציונאל.

CBT – אם הבעיה ממנה סובל המטופל היא ממוקדת (למשל: חרדה ממבחנים או מטיסות), אם המטרה העיקרית שלו היא להפחית את התסמינים מהם סובל (למשל: הזעה או תחושת מחנק) ואם נדמה לנו שהוא יוכל לגייס מוטיבציה לעבוד קשה, לעשות שיעורי בית אז CBT זאת התשובה. אגב, לא סתם נתתי דוגמאות מעולם החרדה. ההצלחות הגדולות המתועדות של טיפול CBT הן בהפרעות החרדה השונות ובעשרות הדיונים בהם נכחתי שמתי לב שכאשר המילה חרדה הופיעה, הטיפול הראשוני שהוצע היה CBT.

PDT – אם הבעיה איתה מגיע המטופל היא רק חלון לחיים שלמים עם מורכבויות, חיים עם קונפליקטים בין אישיים (מריבות במשפחה, קשיים מול הבוס בעבודה או קשיים בזוגיות) ושאלות זהות עמוקות (מי אני, מה המשמעות בחיים, איזה אדם אני רוצה להיות) ואם נדמה לנו שהמטופל מסוגל לערוך רפלקציה, להתבונן בעצמו ובאירועים בחייו והוא רוצה "להבין את עצמו" טוב יותר, אז PDT זאת התשובה.

אבל גם הרציונאל הזה שנוי במחלוקת. מטפלים הנאמנים לאחת מהגישות וודאי לא יקבלו את הרציונאל שהוצג. מטפלי CBT רואים את הטיפול כהזדמנות לשינוי משמעותי בתפיסת המציאות בחיים (ולא רק כתרופה ממוקדת לסימפטום) ומטפלי PDT וודאי מאמינים שהטיפול מפחית גם סימפטומים נקודתיים.

ההמלצה שלי היא לעצור, להתייעץ ולשאול:

1. איזו מהגישות שהצגתי למעלה הכי מתאימה לכם, לסיבה שהביאה אתכם לפנות לטיפול, לאישיות שלכם?
2. באיזה גישה המטפל או המטפלת שלכם? לא לוותר למטפל/ת, גם אם הוא פסיכולוג עם מלא תעודות על הקיר. שאלו אותו: באיזה גישה אתה מטפל?
3. לבסוף, גם אם גישה אחת מוצאת חן בעינכם יותר, שאלו את עצמכם? למה זה ככה? האם זה בגלל שהגישה הזאת היא קלה לכם יותר? אם קשה לכם שיש שתיקות באוויר (ב PDT) או אם אין לכם חשק לעשות שיעורי בית (ב CBT), זה לא אומר שהטיפול לא בשבילכם. לא כדאי ששיקולי "קלות או נוחות" יכתיבו את הבחירות שלכם. ההמלצה שלי היא לשאול את עצמכם בכנות: איזה טיפול יקדם אותי, בצורה הטובה ביותר, אל עבר המטרות האישיות שלי?!

אם הגעתם עד לפה, אתם חייבים, אבל חייבים לצפות בהרצאה שנתתי באירוע השקת הספר של ד"ר שופמן: נפש האדם בראי הספרות, שמתבססת על הרשומה כאן. למרות שבזמן יוטיוב, מדובר בנצח (20 דקות) זאת הרצאה משעשעת וקולחת ובעיקר מאוד מלמדת.